Ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου
Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) αποτελεί έναν από τους
σοβαρότερους τραυματισμούς στον αθλούμενο πληθυσμό εδώ και πολλές
δεκαετίες.
Παρατηρείται συνηθέστερα σε γυναίκες (2-8 φορές συχνότερα) και σε
αθλητές ποδοσφαίρου, μπάσκετ, χάντμπολ, βόλλεϋ, ενώ μπορεί να συμβεί επίσης
και σε τροχαία ατυχήματα. Παλαιότερα σήμαινε το τέλος της καριέρας του αθλητή.
Τις τελευταίες, όμως, 3 δεκαετίες η χειρουργική του αποκατάσταση έχει βοηθήσει
στην πλήρη επάνοδο στις αθλητικές δραστηριότητες.
Ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου: Ανατομία
Η άρθρωση του γόνατος αποτελεί ακόμα και σήμερα πεδίο έρευνας και μελέτης,
σχετικά με την πολυπλοκότητά της. Αποτελείται από οστά (μηριαίο, κνήμη,
επιγονατίδα), συνδέσμους (ταινίες συνδετικού ιστού που συγκρατούν τα οστά
μεταξύ τους), μυς και τένοντες. Οι δομές αυτές συνεργάζονται μεταξύ τους και
προσφέρουν εξαιρετικές λειτουργίες και σταθερότητα στην άρθρωση.
Από τους συνδέσμους, ο σπουδαιότερος είναι ο Πρόσθιος Χιαστός
Σύνδεσμος (ΠΧΣ στην ελληνική και ACL-anterior Cruciate Ligament στη διεθνή
βιβλιογραφία). Αποτελεί τον κεντρικό σύνδεσμο της άρθρωσης και παίζει
σημαντικότατο ρόλο, τόσο στην προσθιοπίσθια, όσο και στη στροφική σταθερότητα
του γόνατος.
Διάγνωση της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου
Ο μηχανισμός της κάκωσης θέτει εξαρχής την υποψία της ρήξης του προσθίου
χιαστού συνδέσμου. Συνήθως πρόκειται για αθλητή, ο οποίος υπέστη στροφική
κάκωση κατά τη διάρκεια της άθλησης, συνήθως χωρίς επαφή με αντίπαλο.
Μετά την κάκωση ο αθλητής δεν είναι ικανός να συνεχίσει την αθλητική του
δραστηριότητα. Η ρήξη του ΠΧΣ μπορεί να συμβεί επίσης κατά την πτώση σε σκάλα,
στο σκι, ή σαν αποτέλεσμα τροχαίου ατυχήματος.Κλινικά συνήθως το γόνατο πρήζεται γρήγορα μετά τον τραυματισμό και ο ασθενής εμφανίζει δυσχέρεια στη βάδιση. Ο έμπειρος ορθοπεδικός θα θέσει την οριστική διάγνωση με τη βοήθεια ειδικών κλινικών δοκιμασιών.Αυτές είναι συνήθως αρκετές (Lachman, Pivot, πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία).
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ
Η φυσική εξέλιξη ενός τραυματισμού του ΠΧΣ χωρίς χειρουργική επέμβαση
διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και εξαρτάται από το επίπεδο δραστηριότητάς
του, τον βαθμό βλάβης και την αστάθεια που προκαλεί.
Η πρόγνωση της μερικής ρήξης του ΠΧΣ είναι συχνά ευνοϊκή για τον ασθενή, με μια
περίοδο ανάρρωσης και αποκατάστασης 3 περίπου μηνών. Ωστόσο, ορισμένοι
ασθενείς με μερική ρήξη παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα αστάθειας και πρέπει
να παρακολουθούνται τακτικά για να εκτιμηθεί η πραγματική σταθερότητα της
άρθρωσης.
Η πλήρης ρήξη του ΠΧΣ έχει χειρότερη πρόγνωση. Η αστάθεια του γόνατος είναι
εμφανής και αποτρέπει τον ασθενή από τις αθλητικές δραστηριότητες που
περιλαμβάνουν περιστροφή και φόρτιση του σκέλους, ενώ σε ορισμένες
περιπτώσεις ασθενών επηρεάζεται ακόμη και το βάδισμα. Από την άλλη,
περιγράφονται ασθενείς που συνέχισαν να ασχολούνται με τα σπορ χωρίς κανένα
σύμπτωμα αστάθειας. Αυτή η ποικιλότητα στα συμπτώματα σχετίζεται με τη
βαρύτητα του αρχικού τραυματισμού, καθώς και με τις φυσικές απαιτήσεις του
ασθενούς.Περίπου οι μισές κακώσεις του ΠΧΣ περιλαμβάνουν συγχρόνως και βλάβη στον
μηνίσκο, τον αρθρικό χόνδρο ή άλλους συνδέσμους. Επιπλέον, η ρήξη του ΠΧΣ
μπορεί να προκαλέσει δευτερογενείς βλάβες στις δομές του γόνατος. Συγκεκριμένα,
τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας προκαλούν κάποιου είδους βλάβη
στους μηνίσκους (90%) όταν επανεκτιμώνται στα 10 έτη από τον αρχικό
τραυματισμό. Κατά τον ίδιο τρόπο, η βλάβη στον αρθρικό χόνδρο του γόνατος
εμφανίζεται στο 70% των ασθενών μετά από ρήξη του ΠΧΣ.
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Με την συντηρητική αντιμετώπιση, η προοδευτική φυσικοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει στην αποκατάσταση του γόνατος σε ένα μεγάλο βαθμό, έως την προ τον τραυματισμό κατάσταση. Με ειδικά προγράμματα ο ασθενής μπορεί να εκπαιδευτεί ώστε να επανακτήσει την σταθερότητα της άρθρωσής του. Συμπληρωματικά, μπορεί να κάνει χρήση ενός λειτουργικού νάρθηκα ήεπιγονατίδας. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς που επιλέγουν να αντιμετωπίσουν την κάκωση συντηρητικά εμφανίζουν δευτεροπαθείς κακώσεις στο γόνατο λόγω επαναλαμβανόμενων επεισοδίων αστάθειας. Στη περίπτωση συνδυασμένων κακώσεων (ρήξη ΠΧΣ με άλλους τραυματισμούς στο γόνατο) συστήνεται συνήθως η χειρουργική αντιμετώπιση, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν μπορεί ο ασθενής να επιλέξει την συντηρητική αντιμετώπιση.
Η μη χειρουργική θεραπεία μιας μεμονωμένης ρήξης του ΠΧΣ ενδείκνυται για τους εξής ασθενείς:
– Ασθενείς με μερική ρήξη ΠΧΣ χωρίς συμπτώματα αστάθειας.
– Ασθενείς με πλήρη ρήξη ΠΧΣ χωρίς συμπτώματα αστάθειας σε αθλητικές δραστηριότητες χαμηλών απαιτήσεων
– Ασθενείς με ήπια χειρωνακτική εργασία και καθιστική ζωή
-Μικρά παιδιά, στα οποία οι επιφυσιακές πλάκες είναι ακόμα ανοικτές.
Χειρουργική θεραπεία
Ενδείξεις
• Νέοι ασθενείς που επιθυμούν να διατηρήσουν έναν δραστήριο τρόπο ζωής.
• Ενασχόληση με αθλήματα που περιλαμβάνουν στροφικές δραστηριότητες, όπως το ποδόσφαιρο, το μπάσκετ κτλ.
• Αστάθεια με τις καθημερινές δραστηριότητες.
• Άτομα με απαιτητικά επαγγέλματα, π.χ. αστυνομικοί, πυροσβέστες, οικοδόμοι κτλ.
Χειρουργείο
Συστήνεται η προεγχειρητική φυσιοθεραπεία, ώστε να ανακτήσετε την κίνηση και
να ενδυναμώσετε κατά το δυνατόν περισσότερο.
Οι χειρουργικές τεχνικές έχουν εξελιχθεί σημαντικά την τελευταία δεκαετία, ενώ οι
επιπλοκές έχουν μειωθεί και η ανάρρωση είναι ταχύτερη. Το χειρουργείο γίνεται
αρθροσκοπικά. Ο σπασμένος ΠΧΣ αφαιρείται και δημιουργούνται οστικά τούνελ
στο μηριαίο και στην κνήμη που θα υποδεχθούν το μόσχευμα. Το μόχευμα που θα
αντικαταστήσει τον ΠΧΣ λαμβάνεται είτε από τους οπίσθιους μηριαίους, είτε από
τον επιγονατιδικό τένοντα είτε από τον τένοντα του τετρακεφάλου. Το μόσχευμα
διαμορφώνεται και τοποθετείται στη θέση του, δια των οστικών τούνελ. Εκεί
συγκρατείται με διάφορα συστήματα, έως ότου ο σύνδεσμος συσσωματωθεί με το
οστό (συνήθως στο εξάμηνο από το χειρουργείο). Κατά τη διάρκεια του
χειρουργείου θα επισκοπηθεί το σύνολο της άρθρωσης του γόνατος, και αν
υπάρχουν άλλες βλάβες θα αντιμετωπισθούν στον ίδιο χρόνο. Με το πέρας του
χειρουργείου, γίνεται συρραφή των χειρουργικών τομών, μερικές φορές
τοποθετείται παροχέτευση και το γόνατο καλύπτεται με επιδέσμους.
ΑΠΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η φυσικοθεραπεία είναι ένα σημαντικό κομμάτι της αποκατάστασης μετά από
ανακατασκευή του ΠΧΣ. Με τις νέες προαναφερθείσες χειρουργικές τεχνικές και την
ισχυρότερη σταθεροποίηση του μοσχεύματος χρησιμοποιείται μια επιταχυνόμενη
πορεία αποκατάστασης.
Μετεγχειρητική πορεία: Στις πρώτες 10-14 ημέρες μετά την επέμβαση, το τραύμα
διατηρείται καθαρό και στεγνό και στις αρχές δίνεται έμφαση στην ανάκτηση της
έκτασης και της ενδυνάμωσης του τετρακεφάλου.
Η παγοθεραπεία μειώνει το οίδημα και την ένταση του πόνου, ενώ παράλληλα
μπορεί να γίνει χρήση του μηχανήματος της παθητικής κάμψης και έκτασης του
γόνατος. Η φόρτιση του σκέλους του ασθενούς καθορίζεται ανάλογα με την
περίπτωση.
Ο πρώιμος στόχος είναι η αποκατάσταση του εύρους κίνησης, η μείωση του
οιδήματος και η επίτευξη πλήρους φόρτισης κατά τη βάδιση. Το υπόλοιπο της αποκατάστασης θα είναι κάτω από την επίβλεψη φυσιοθεραπευτή, και αφορά
μυϊκή ενδυνάμωση, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας, και συμμετοχή σε δραστηριότητες
όπως ασκήσεις με ποδήλατο και κολύμβηση.
Η κανονική ποδηλασία μπορεί να ξεκινήσει στους 2 μήνες ενώ το τρέξιμο περίπου
στους 3 μήνες μετεγχειρητικά. Το μόσχευμα είναι αρκετά δυνατό ώστε να
επιτρέπεται η συμμετοχή σε αθλήματα περίπου στους 6 μήνες μετά το χειρουργείο,
όμως οι ερασιτέχνες αθλητές είναι δυνατόν να χρειασθούν 10-12 μήνες, ανάλογα
με τη θέληση και χρόνο που αφιερώνουν στην αποκατάσταση.
Η επιτυχία της επέμβασης είναι δυνατόν να επηρεασθεί από τις συνοδές κακώσεις
που υπέστη το γόνατο τη στιγμή του τραυματισμού, όπως ρήξεις μηνίσκων,
χόνδρινες βλάβες ή κακώσεις άλλων συνδέσμων.
